[서식Ⅰ-1] 이용신청서

이 용 신 청 서

NO -                  신청일자 :                      접수담당자 :                          (인/서명)

서비스 이용 희망자						신청자
성 명	생년월일	성별	장애유형 및 등급	주소(거주지)	연락처	(인/서명)
			( 급)			이용 희망자 와의 관계	연락처
※ 직업재활서비스 욕구 등						※ 접수결과
※ 기타사항

------------------------------------------------------------------------

NO-                  신청일자 :                      접수담당자 :                          (인/서명)

서비스 이용 희망자						신청자
성 명	생년월일	성별	장애유형 및 등급	주소(거주지)	연락처	(인/서명)
			( 급)			이용 희망자 와의 관계	연락처
※ 직업재활서비스 욕구 등						※ 접수결과
※ 기타사항

[서식Ⅰ-2] 이용신청 접수대장

이 용 신 청 접 수 대 장
번호	접수 일자	접수 방법	성 명	생년월일	성별	장애유형 및 등급	주소(거주지)	연락처	신청자	이용희망자와의 관계	신청자 연락처	직업재활서비스 욕구 등	접수결과	기타사항	접수 담당자

[서식 Ⅱ-1] 초기면접지

NO-						초 기 면 접 지						의뢰요청기관
상담일시	년 월 일 ( : ~ : )											의뢰일자
성 명						성별						주민등록번호
주 소
연락처	전 화		( ) -												비 고
	휴대전화		1. (□본인 □가족 □기타: )
			2. (□본인 □가족 □기타: )
			3. (□본인 □가족 □기타: )
	E-mail		@												* □ 메일 수신 희망 * □ SMS 수신 희망
내 관 욕 구 및 기 대	내담자
	보호자 등
Ⅰ. 장 애 력
장애유형 및 등급	* 주장애 : ( 급)									장애발생 원인/시기	* 발생원인 :
	* 중복장애 :
											* 발생시기 :
										장애등록일
	* 현재상태(장애부위) :									진료/치료
Ⅱ. 현재 건강 상태
복용약	□유 □무									시각문제	□유 □무
					*이용의료기관:
보장구	□유 □무									언어문제	□유 □무
신체질환	□유 □무									청각문제	□유 □무
정신질환	□유 □무									기 타
Ⅲ. 가 정 환 경
성명		관계		생년월일			직업		동거여부		장애여부			가족의 지지정도		비 고
									□유 □무		□유 □무			□상 □중 □하
									□유 □무		□유 □무			□상 □중 □하
									□유 □무		□유 □무			□상 □중 □하
주거환경		자가( 평), 전세( 만원), 월세( 만원), 기타(생활시설 등 거주: )
수입현황		수입원(본인, 부, 모, 형제, 기타: ), 월수입( 만원)

Ⅳ. 교육 및 훈련 사항
학교명(기관명)		기간	교육ㆍ훈련내용			적응수준		기 타
Ⅴ. 직업경력
사업체명		기간	담당직무			급여		퇴사사유
Ⅵ. 기초학습능력
시간개념				형태변별
수 개념				비교/위치
색 개념				쓰기/읽기/이해
Ⅶ. 생활적응능력
외모/청결상태
일상생활
이동능력(교통)
의사소통
대인관계
자격 및 면허
기 타
Ⅷ. 취업욕구
희망직종	*직종 :						*응답: □본인/□보호자( )
	*사유 :
취업조건	*고용형태 : □정규직/□계약직/□일용직/□시간제 □무관/□기타( )				*희망임금 : 만원 *기숙여부 : □유 □무
	*근무지역 :				*근무시간 :
취업 시 고려사항
Ⅸ. 종합소견
직업평가계획		* 직업평가 필요성: □유 □무 * 직업평가 실시방법: □자체 □의뢰
		* 직업평가 영역: □신체능력 □심리 □작업표본 □상황 □현장 □기타 :

내담자 :                        (인/서명)

상담자 :                        (인/서명)

[서식 Ⅱ-2] 상담기록지

상 담 기 록 지 NO-
성 명		상담자	(인/서명)
상담일시	년 월 일 ( : ~ : )	내담자/장애인과의 관계
		상담장소
상담목적	① 정보수집 ② 재활계획수립 ③ 문제해결 ④ 의사결정 ⑤ 사례관리 ⑥ 기타( )
상담방법	① 전화상담 ② 내방상담 ③ 방문상담 ④ 인터넷상담 ⑤ 문자상담 ⑥ 기타( )
상담 내용
상담결과 및 지원계획
수퍼비전 (supervision)
기 타

NO.

2010-98

직 업 평 가 보 고 서

의뢰요청기관

00직업재활시설

평가일

2010.5.4

평가유형

□내관     □이동

성   명

송 0 0

생년월일

1987.9.5

성  별

여

장애유형

및 등급

지적장애 2급

연락처

02-123-1234

주소

서울시 000  0000  00-100

평가목적

00직업재활시설이 신규이용자의 전반적인 직업능력을 평가를 통해 직업재활계획을 수립하고자 직업평가를 의뢰함.

평가방법

평가영역	평가도구
신체능력	기초신체검사, 악력계, 배근력계, 색각검사, Valpar17
인지	한국판성인지능검사(K-WAIS)
언어	수용어휘력검사(REVT)
심리 및 정서	집-나무-사람검사(HTP), 동적가족화검사(KFD), 정서문제척도(EPS)
직업흥미	지적장애인용 그림직업흥미검사
지역사회적응	지역사회적응검사(CIS-A)
직업적성(잠재력) 언어-공간-인지, 시지각 소‧대근육, 운동성 등	MDS (PPVT, BGT, HVDT, MAND)
손기능	Micro-Tower(병뚜껑 닫기), Purdue Pegboard, Valpar17

배경정보

□ 행동관찰

- 다소 작은 체구에 어깨까지 내려오는 생머리를 하고 있으며 질문에 즉각적인 대답이 가능하지만 툭툭 내뱉는 말투를 사용하고 검사 시 노래를 흥얼거리는 등 산만한 모습이 빈번하게 관찰됨. 지속적으로 올바른 자세를 유지하는데 어려움이 있으며 다소 성급한 태도로 평가사의 지시 전에 검사도구를 만지거나 과제를 수행하려는 모습이 자주 나타남.

□ 장애관련

- 발달기에 신체 및 언어발달이 전반적으로 늦음.

- 1996년 지적장애 2급으로 장애등록함.

□  가정환경관련

- 3녀 중 첫째로 어머니는 당뇨와 알콜릭으로 병원진료와 약물치료를 받고 있으며 입퇴원을 반복하고 있어 집안일을 전적으로 아버지가 담당하고 있음.

- 여동생들이 현재 중학교 3학교, 고등학교 2학년에 재학 중이며 방과 후 ct와 집에서 잘 어울려 지내는 등 가족관계가 원만한 편임.

- 주수입원은 아버지로 아파트 경비일을 하고 있고 월 100만원 정도의 수입으로 생활을 유지하고 있으며 월세에 살고 있음.

- 00 복지관에서 주 1회 밑반찬 지원을 받고 있으며 00정신보건센터에서 어머니에 대한 병원진료와 약물치료에 대한 상담 및 지원서비스를 제공받고 있음.

□  교육 및 훈련관련

- 00특수학교에서 중등교육과정을 마치고 고등학교는 00정보산업고등학교 특수학급을 다님.

- 고등학교 졸업 이후 특별한 교육 및 직업훈련을 받지 않고 집에서만 생활하다가 최근 어머니가 다니는 00정신보건센터에서 00직업재활시설을 소개시켜 줌.

- 취업을 하고자 하는 욕구가 있으며 올해 4월 00직업재활시설을 방문하여 이용신청을 한 상태임.

배경정보

□ 직업경력관련

- 취업을 한 경험이 없으며 어머니를 따라 00정신보건센터 작업프로그램 시간에 함께 참여하여 작업을 해 본 적은 있음.

- 취업에 대한 욕구가 있으며 취업을 위해 필요한 훈련이라면 모두 배우고 싶다고 말함.

□ 기초학습능력관련

- 읽기/쓰기/이해 : 일상대화 내용의 간단한 문장을 쓰고 읽고 이해할 수 있음.

- 시간개념 : 달력을 보고 날짜와 요일을 알고 말하며, 디지털 시계를 볼 수 있음.

- 수개념 : 수를 읽고 셀 수 있으며 간단한 물건의 개수를 파악할 수 있음. 한 자리 덧셈 가능함.

- 색개념 : 하얀색, 까만색, 파란색, 빨간색 등 기본색을 말하고 구별할 수 있으나 그 외 색은 잘 모른다고 말함.

- 크기․형태변별/분리 : 같은 모양 변별이 가능함. 차이가 큰 대소를 구별할 수 있으나 미묘한 차이가 나지 않는 크기는 주저하며 어렵다고 말하면서 포기함.

□ 생활적응능력관련

- 기본적인 신변처리는 스스로 하며 외모, 옷차림, 청결상태가 양호함.

- 일상적인 대화에는 큰 어려움이 없으며 질문하고 대답하는 것과 '좋다와 싫다', '안다와 모른다 등의 의사표현이 가능하나 타인의 말에 집중하지 못하고 산만한 편임.

- 학교를 다닐 때 훈련을 통해 버스 이용이 가능하였으나 다른 곳을 혼자서 다녀본 적은 없다 함.

직업평가 내용 및 결과

□ 신체능력평가 (기초신체검사,악력계,배근력계, 색각검사, Valpar17)

‣ 신체구성비

• 신장 : 158.3cm    •체중 : 43kg  • 비만도: 89.6%(체중미달)

• 앉은 키 : 81.7cm  •시력 : 좌)1.2 우)1.5  • 색각검사: 정상

‣ 근력․악력(배근력계, 악력계)

• 배근력 : 21.5kg   •악력 : 오른손 14.5kg / 왼손 15.5kg

‣ 신체근력(Valpar 17)

단위	드는 힘(%)	쥐는 힘(%)	누르는 힘(%)	수평 미는 힘(%)	수직 미는 힘(%)
파운드	47.3(29)	40(27)	15(32)	40(53)	55(17)

- 하역과 관련된 직무에 관한 수행성이 매우 낮아 이와 관련된 고용이 어려운 수준임.

- 전반적인 신체근력이 낮은 편으로 장시간 직무수행이나 다소 무거운 물건을 다루는 직무는 제한이 될 수 있어 기초체력강화를 위한 훈련을 요함.

□  인지<한국판성인지능검사(K-WAIS)>

언어성	동작성	전체
73	72	71

지적장애 지능수준	70 이하
비장애인 평균지능	100

- 경계선 수준 (언어성 지능 73 / 동작성 지능 72 / 전체 지능 71)에 해당하는 수준임.

- 세부적으로 살펴보면, 단답식의 언어적 표현이 일반인 평균 수준으로 양호하며, 사회적 맥락을 파악하는 능력은 상대적으로 양호하나 맥락에 맞는 표현은 부족하여 학습에 의한 사회적 대처 능력인 것으로 보임.

- 한편, 전반적인 언어적 개념 형성력은 부족한 것으로 나타나 구체적인 언어 표현이나 어휘 구사능력이 부족하며, 추론적인 사고가 어려울 것으로 생각됨. 학습관련 상식 수준이나 수 개념 및 계산 능력이 부족한 것으로 보이며 단기 기억력이 부족함.

- 시각적 예민성이 낮아 자극을 세심함이 부족하여 중요한 것과 덜 중요한 것을 변별하는데 어려움이 있을 것으로 생각됨. 한편, 비언어적 개념 형성력이 부족하고 공간 지각 구성력이 낮아 추상적인 자극을 다루는데 어려움이 있을 것으로 생각됨

- 지적장애인과 비교 시, 기초학습 및 인지수준 양호함.

- 색인지(10가지), 방향 이해가 양호함.

- 글 읽고 쓰기 가능함.

- 1~100까지 수세기는 가능하며 간단한 사칙연산은 가능함(단, 나눗셈 제외).

- 자신의 신상정보 암기 및 전달이 어려움.

- 전화번호는 정확히 인지하고 있으나 집 주소,가족이름, 주민등록번호를 정확히 인지하기 어려움.

□  언어<수용어휘력검사(REVT)>

- 수용어휘력은 비장애인에 비해 12세 수준을 보임.

- 의사소통은 가능하나 조리 있는 설명은 다소 부족하여 상대방이 알아듣기 어렵게 설명하는 경향 있음.

□ 심리 및 정서< 집-나무-사람검사(HTP), 동적가족화검사(KFD), 정서문제척도(EPS)>

‣ 정서문제척도(EPS)

수준	집단내 정상범위	행동적 어려움	유의미한 문제
T점수	59 이하	60 - 69	70 이상

- 정서적인 면을 살펴보면, 자기보고식 검사인 EPS 결과 특별한 정서적 어려움은 없을 것이라 보임.

- HTP 검사에서, 과대묘사 경향이 있으며 짧은 획으로 스케치하듯 묘사한 것으로 보아 충동성이 내재되어 있으며, 자신을 과시하는 경향이 있을 것으로 보임. 한편 지우고 다시 그리는 모습을 자주 보이는 것으로 미루어 볼 때 자기 확신감이 부족할 것으로 생각됨. ‘사람 그림’에서 입을 벌린 모습을 반복적으로 표현한 것으로 보아 대인관계에서의 무력감이 반영된 것으로 생각되며, ‘친구가 건드려서 화가 난 얼굴’을 표현하는 등 대인관계에서 타인으로부터 받은 괴롭힘 등에 외상적 경험이 있는 것으로 보이며, 그로 인한 분노 감정이 내재되어 있는 것으로 보임. 또한, ‘모르는 사람’이라고 표현한 것으로 보아 타인에 대한 민감성이 부족한 것으로 보임.

- 동적가족화검사(KFD)를 살펴보면,‘아버지’와 ‘나’만 묘사한 것으로 보아 가족 내 유대감은 부족할 것으로 생각되며, 주변에 ‘쓰레기통’, ‘나무 다리’ 등 부수적인 사물을 묘사한 것으로 보아 심리적 불안정감을 보상하기 위한 것으로 보임.

□ 직업흥미<지적장애인용그림흥미검사>

• 높은 흥미영역 - 제조  •낮은 흥미영역 - 세탁

※ 검사결과 일관성 점수가 4점으로 결과의 신뢰수준이 높은 편임.

	음식	청소	제조작업	세탁	농축화훼	대인서비스	정리	일관성
원점수	9	7	11	3	6	7	4	4
T점수	47	54	70	32	47	50	37
%ile	39.4	67	97.5	3.8	40.1	48.8	9.7

□ 지역사회적응<지역사회적응검사(CIS-A)>

영역별 적응지수	적응행동지체	경계선	평균 하	평균	평균 상	우수
	4점 이하	5-6점	7-8점	9-11점	12-13점	14점 이상

지역사회 적응지수	적응행동지체	경계선	평균 하	평균	평균 상	우수
	69점 이하	70-79점	80-89점	90-109점	110-119점	120점 이상

기초 개념	기능적 기호와 상징	가정관리	건강과 안전	공공 서비스	시간과 측정	금전관리	직업기능	대인관계 및 여가	기본생활영역	사회자립영역	직업생활영역	지역사회적응
17	16	14	12	17	16	15	20	17	125	120	120	125
지역사회 적응수준 : 우수

- 검사결과를 일반집단(초등학교 3학년)을 기준으로 해석 결과 지역사회적응지수가 125점으로 '우수'수준임.

- 모든 영역에서 전체적으로 우수한 수준임. 방향변별(왼쪽, 오른쪽, 위쪽, 아래쪽), 색변별, 모양변별 등 가능함.

- 시간과 측정 영역에서는 아날로그, 디지털 시계 보기 및 시간계산이 가능하였음.

- 금전관리영역의 경우 동전 및 지폐의 판별 및 같은 금액 알기가 가능하나 복잡한 돈계산은 어려워함. 이 부분에 있어서 약간의 훈련이나 지원이 제공된다면 독립적인 지역사회적응이 가능할 것으로 보임.

- 직업생활영역의 적응수준은 일반집단(초등학교 3학년)과 비교할 때 ‘우수’ 수준임.

□ 직업적성(잠재력)<MDS>

장애인 평균	55점
비장애인 평균	100점

• 직업수준 : 전환전 훈련 수준

- 직업수준 정의 : 이 수준은 지역사회 고용을 위한 직업 전 훈련으로서 지역사회 고용에 필요한 직업행동 및 직업준비기능이 강조된다. 직업탐색 ,직업훈련 활동, 지원고용 등이 선호됨.

• 요인별 우선 발달순위 : 감각 -> 통합-대응 -> 운동성 -> 언어-인지요인

‣ 언어-공간-인지(PPVT)

- 학습을 통해 습득되는 단어에 대한 이해가 다소 어려운 편이지만 검사에서 제시되는 기본적인 단어에 대한 이해력이 양호한 편으로 일상생활 및 직업생활 시 원활한 의사소통이 가능할 것으로 여겨짐.

‣ 감각요인(HVDT, BGT)

•촉각 시․지각 변별검사(HVDT)

- 촉각 시각 변별능력이 장애인 평균 하위수준으로 매우 낮게 산출됨. 하위요인으로 보면 상대적으로 모양변별력은 양호한 수준이나 촉감, 크기, 형태 변별력은 취약한 수준임. 오른손에 비해 왼손 수행력이 더 낮게 산출됨.

- 작은 공구의 적절한 사용, 작은 부분들에 대한 변별과 맞추기 작업과 같은 기본적인 직업 전 기술에 어려움이 있을 것으로 보임.

•벤더시각운동형태검사(BGT)

- 불통합, 왜곡 등의 오류를 보여 시각-운동협응력이 낮은 것으로 보임.

‣ 운동성(MAND)

• 전체운동지수

- 전체운동성(72점)은 장애인 평균(55점)보다 상위수준으로 산출됨. 소근육운동성(57점), 대근육운동성(82점) 모두 장애인 평균 상위수준으로 높게 산출됨

• 하위 운동요인지수

- 지속적인 조절능력은 장애인 평균 상위수준으로 높게 산출되어 눈-손조정, 주의집중, 시각적 추적에 강점을 가짐.

- 균형과 평형감각이 장애인 평균 상위수준으로 높게 산출됨. 특히, 한발로 서서 유지하는 검사 시 일반인 평균 수준으로 매우 높게 산출됨. 운동감각 연합의 높은 점수는 높은 곳의 물건 내리기, 기기, 높은 곳으로 올라가기와 같은 작업에 어려움이 없을 것으로 예상됨.

- 하지 근력은 장애인 평균 이상의 수준인데 반해, 상지근력이 장애인 평균 하위 수준으로 발달이 지체된 상태로, 무거운 물건 들기, 옮기기 등의 상지근력을 이용한 움직임에 어려움이 예상됨.

- 양손 민첩성이 장애인 평균 상위수준으로 높게 산출되어 작업수행에 어려움이 없을 것으로 보임.

□ 손기능<Micro-Tower, Purdue Pegboard, Valpar17>

‣ 전반적인 손기능과 부품조작능력(Micro-Tower)

총 수행개수	불량개수	정확성	수준
21개	0개	100%	80%ile <보호고용 상위>

- 손 조작능력이 보호고용 상위수준을 보임. 1회 시범 후 수행 가능하며 서서하는 자세도 좋은 편임. 의욕이 높아 자발적으로 도구 정리 하는 모습도 보임.

‣ 손가락 기민성검사(Purdue-Pegbord)

구 분		1회	2회	3회	합계	평균
삽입	오른손(L)	13	14	13	40	13
	왼손(R)	11	11	12	34	11
	양손(B)	9	10	10	29	10
	R+L+B	33	35	35	103	34
조 립		20	22	24	66	22

- 우세손은 오른손이며 오른손 13개, 왼손 11개, 양손 10개, 좌우양손 합계 34개, 조립은 22개의 수행을 나타냄. 지적장애인 규준으로 전체적으로 평균 수준임.

-  핀을 떨어뜨려도 줍지 않은 것으로 보아 떨어진 핀을 줍지 말라는 지시를 올바르게 이해하고 수행함. 조립 작업 시 순서를 잘 기억하고 손 방향을 잘 기억하는 것으로 보아 지시 이해 및 수행 가능한 것으로 보임.

‣ 손협응력검사(Valpar 17)

사용손	시간(초)	수행성(%)	실시(횟수)	정확성(%)
오른손	54	67	7	84

- 조립수행과 관련된 직무로의 일반고용을 시도할 수 있는 정도의 수준임.

- 시범과 모방을 통해 과제 수행을 유도하며 정확한 자세 유지가 가능함.

종합소견 및 직업재활방향

□  직업적 강·약점

직업적 강점	직업적 약점
- 일상적인 의사소통이 가능 - 훈련 후 지정된 대중교통 이용이 가능 - 상지의 기민성이 매우 뛰어남 : 양손의 민첩성 및 활용능력 좋음 : 양손 협응력 및 손가락 기민성 좋음 - 과제 및 지시이해력 양호 - 직업적 의욕이 높음 - 방향, 모양, 색변별이 양호 - 정서적인 면에서 특별한 문제가 없음.	- 가정 내에서의 다양한 경험 부족 - 습득된 지식 제한 및 긴 문제에 대한 이해 어려움 - 주의산만한 경향 있음 : 중얼거림. 성급한 태도 - 저체중으로 근력 및 체력이 약한 편 - 가사 및 자녀양육을 아버지가 맡아서 하고 있어 직업재활서비스 이용 또는 취업 시 가 족지원에 어려움이 있음. - 작업수정 요구 시, 고집스러운 모습을 다소 보임

□  직업수준 및 목표

직업수준	직업적응훈련 필요
직업훈련방향	직업적응훈련 -> 취업
취업알선	지원고용

□  직업 권고

추천직업군	단순조립원, 대형마트 정리원 등
권고프로그램	• 직업적응훈련 - 개인 및 사회생활적응훈련 : 가정관리프로그램(가사활동참여) 등 - 기초체력 강화 프로그램 - 직업준비 및 직업수행적응훈련 : 직업 및 직업생활 이해, 올바른 작업습관 및 태도 형성 - 현장실습 참여

□  종합소견

송 0 0님의 직업평가 결과에 기초하여 종합적인 소견을 말씀드리겠습니다.

• 신체능력측면

송 0 0님은 체중미달로 전반적인 체력과 근력이 낮은 편으로 장시간을 요하거나 다소 무거운 물건을 다루는 직무는 제한이 있을 수 있어 기초체력강화를 위한 훈련이 필요시됩니다.

---------------------------------------중  략 ---------------------------------------------

이상을 종합하여 보면, 송00님은 직업적응훈련이 필요한 수준으로 나타났으며 장기적으로 훈련 후 지원고용을 통한 일반고용이 가능할 것으로 기대됩니다.

⁍ 종합소견은 지금까지의 평가결과와 직업재활방향 등을 간략히 다시 한번 정리하여 제시하며, 평가를 받은   장애인과 가족 등이 쉽게 이해할 수 있도록 작성함.

※ 위 직업평가보고서 예시는 본 매뉴얼의 개발을 위한 델파이조사에 참여하였던 현장전문가의 기관에서 실제 작성된 직업평가보고서를

수정・보완함.

2010  년  5  월   15  일      평가사     이  0 0       (인/서명)

[서식 Ⅲ-1] 직업평가계획서

직 업 평 가 계 획 서
NO-
성 명							생년월일
장애유형 및 등급				성별					소속
평가목적
평가내용(영역)			평가방법(도구)			평가일(시간)				평가장소			평가사
특이사항

20   .    .　　  　　평가사 :                          (인/서명)

[서식 Ⅲ-2] 직업평가보고서

NO-		직 업 평 가 보 고 서		의뢰요청기관
평 가 일				평가유형	□내관 □이동
성 명		생년월일		성 별
장애유형		장애등급		연락처
평가목적
평가방법
배경정보
직업평가 내용 및 결과 (*신체능력, 심리, 작업표본, 상황 및 현장평가 등 실제 실시된 평가결과 작성)

종합소견 및 직업재활방향
1) 직업적 강·제한점 2) 직업수준 및 목표 3) 직업 권고 4) 종합소견
20 년 월 일	평가사 (인/서명)

[도구Ⅲ-1] 상황평가지

상 황 평 가 지

성 명		생년월일		장애유형 및 등급	( 급)
평가일시	년 월 일 ( : ~ : )		평가사	(인/서명)
* 평가기준 : 1-매우 부족, 2-부족, 3-보통, 4-우수, 5-매우 우수

1. 일상생활기능

점수					항목	비고
1	2	3	4	5	개인위생을 청결히 유지한다.
1	2	3	4	5	날씨와 상황에 맞게 옷을 입고 단정한 복장을 유지한다.
1	2	3	4	5	혼자 식사량을 조절하여 먹는다.
1	2	3	4	5	지정된 대중교통을 이용하여 출ㆍ퇴근을 한다.

총점

2. 직업기능

점수					항목	비고
1	2	3	4	5	출ㆍ퇴근 시간을 지킨다.
1	2	3	4	5	출근을 못할 경우 사전에 담당자에게 연락을 한다.
1	2	3	4	5	지각이나 결근, 조퇴 없이 근태를 유지한다.
1	2	3	4	5	작업복을 자발적으로 갈아입는다.
1	2	3	4	5	새로운 작업에 관심을 보인다.
1	2	3	4	5	주위 환경에 신경쓰지 않고 작업에 집중한다.
1	2	3	4	5	필요 시 동료에게 도움을 제공하고 협조적이다.
1	2	3	4	5	그룹작업 시 맡겨진 임무를 수행한다.
1	2	3	4	5	작업 중 관리자의 지시 및 요구를 수용하고 따른다.
1	2	3	4	5	휴식시간 후 작업장에 즉시 복귀하여 작업을 수행한다.
1	2	3	4	5	관리자가 없는 경우에도 지속적으로 작업을 한다.
1	2	3	4	5	작업시간과 휴식시간을 지킨다.
1	2	3	4	5	특별한 격려가 없어도 작업을 수행한다.
1	2	3	4	5	작업에 대한 의문사항이 있으면 질문을 한다.
1	2	3	4	5	작업종료 시 재료 및 부품을 정리한다.
1	2	3	4	5	자기가 맡은 구역을 자발적으로 청소한다.

총점

3. 직무관련 기능

점수					항목	비고
1	2	3	4	5	지시할 경우 스스로 도구나 재료를 찾아서 준비한다.
1	2	3	4	5	스스로 도구나 재료를 갖추고 작업을 준비한다.
1	2	3	4	5	공구를 기능에 적절하게 사용한다.(전동드릴, 기계조작 등)
1	2	3	4	5	작업내용을 명확히 알지 못할 경우 자세한 설명을 요구하거나 질문한다.
1	2	3	4	5	말로 지시한 방법대로 일을 수행한다.
1	2	3	4	5	문서로 지시한 방법대로 일을 수행한다.
1	2	3	4	5	전에 배웠던 기술을 새로운 작업에 활용한다.
1	2	3	4	5	부품 조립 시 형태나 크기를 구분하여 작업을 수행한다.
1	2	3	4	5	부품 조립 시 색을 구분하여 작업을 수행한다.
1	2	3	4	5	50미만의 물건 수량을 셀 수 있다.
1	2	3	4	5	앉아서 하는 작업을 1시간 이상 수행한다.
1	2	3	4	5	서서하는 작업을 1시간 이상 수행한다.
1	2	3	4	5	작업지시에 따라 정확한 위치로 물건을 이동시킨다.
1	2	3	4	5	가벼운 물건(10kg미만)을 들고 옮긴다.
1	2	3	4	5	보통 무게의 물건(10kg이상~20kg미만)을 들고 옮긴다.
1	2	3	4	5	무거운 물건(20kg이상)을 안정적으로 옮긴다.
1	2	3	4	5	불량품 없이 작업을 정확하게 수행한다.
1	2	3	4	5	라인 작업대의 속도에 맞춰 작업을 수행한다.

총점

4. 직업관련 사회행동

점수					항목	비고
1	2	3	4	5	출ㆍ퇴근 시 동료 및 관리자와 인사를 나눈다.
1	2	3	4	5	작업장에서 동료들과 적절한 관계를 유지한다.
1	2	3	4	5	작업장에서 관리자와 적절한 관계를 유지한다.
1	2	3	4	5	동료가 하는 일에 관심을 보인다.
1	2	3	4	5	기본적인 욕구를 적절한 말이나 행동으로 표현한다.
1	2	3	4	5	작업장의 정해진 규율을 지킨다.
1	2	3	4	5	상황에 대한 정보를 언어로 전달한다.
1	2	3	4	5	저속한 말이나 행동을 함부로 사용하지 않는다.
1	2	3	4	5	동료에게 또는 작업장에서 어려운 일이 발생했을 경우 적절히 대처한다.
1	2	3	4	5	필요한 경우 동료나 관리자에게 도움을 요청한다.
1	2	3	4	5	거짓말을 하지 않는다.
1	2	3	4	5	방문 손님에게 친절하게 인사를 한다.

총점

■ 평가결과

평가영역	문항수	획득점수	수행률(%)
일상생활기능	4		%
직업기능	16		%
직무관련기능	18		%
직업관련 사회행동	12		%
계	50		%

■ 종합평가

[도구Ⅲ-2] 현장평가 기록지

현 장 평 가 기 록 지

성 명		생년월일		장애유형 및 등급	( 급)
사업체명			담당직무(과제)
평가일시	년 월 일 ( : ~ : )		평가사	(인/서명)

평가영역	평 가(관 찰) 내 용
일상생활기능
직업기능
직무관련기능
직업관련 사회행동
담당직무 수행도
소견 및 권고사항

사 례 회 의 기 록 지
NO-
성 명		생년월일		장애유형 및 등급	( 급)
일 시	년 월 일 ( : ~ : )		장 소
목 적
회 의 내 용
회 의 결 과
기 타 사 항

참석자 확 인	(인/서명)	(인/서명)	(인/서명)	(인/서명)	(인/서명)	(인/서명)

작성일:        20   .    .                   작성자:                          (인/서명)

[서식 Ⅳ-2] 서비스 의뢰서

서 비 스 의 뢰 서

NO-

의뢰받는 기관	기관명
	담당자
	연락처

성 명			생년월일				성 별
주 소						연락처
장애유형 및 등급	( 급)	재활서비스 이력
의뢰내용
의뢰사유
기 타 참고사항

의뢰요청 기관		의뢰일자
의뢰 담당자	(인/서명)	연락처

[서식Ⅴ-1] 직업재활계획서

NO-			직 업 재 활 계 획 서			담당자	(인/서명)
1. 장애인 인적사항
성 명				생년월일
장애유형 및 등급		( 급)		서비스 기간
주 소				연 락 처
* 직업상담(초기면접) 실시 일자 : * 직업평가(초기평가) 실시 일자 : - 장애인의 배경정보, 직업평가결과는 초기면접지, 직업평가보고서, 사례회의록 등을 붙임서류로 참조
2. 장애인 및 보호자의 의견
3. 직업목표
4. 장기목표
5. 단기목표

6. 직업재활계획 수행내용
장ㆍ단기목표		기간	담당자	수행방법		수행달성여부
						예		아니오
7. 사례회의
일시	내용		결과		참석자		비고

	작 성 일 :		20 . .
	서 명 :			(인/서명)
				(인/서명)
				(인/서명)
				(인/서명)

[서식Ⅴ-2] 서비스 이용계약서

서 비 스 이 용 계 약 서

○ 서비스 명   :

○ 서비스기간  : 20   년   월   일 ~ 20   년   월   일

○ 이용장애인    :                        (주민등록번호 :            -              )

- 주  소 :

- 연락처 :

아래 사항은 00기관과 000이용장애인(보호자)이 서비스 이용에 있어 준수하여야 할 권리와 책임에 관한 사항을 명시한 것입니다.

□ 00 기관

1. 00 기관은 이용인의 재활과 자립을 위한 최상의 서비스를 제공하기 위해 최선을 다한다.

2. 00 기관은 직업재활서비스 과정 중에 발생하는 이용장애인의 고충 및 문제를 해결하기 위해 적        절한 조치를 취하는 등 이용장애인이 서비스 이용에 불편함이 없도록 최선을 다한다.

3. 00 기관은 이용장애인 및 보호자의 의견을 존중하며 이를 서비스 과정에 충분히 반영하도록 한다.

4. 00 기관은 이용종결은 이용인의 동의에 의한 서비스 운영방침에 따라 진행되며, 기관이 일방적으로 처리하지 않는다.

□ 이용인(보호자)

1. 이용인 000은(는) 기관에서 정하는 운영 및 서비스 규정에 따른 준수사항을 성실히 수행한다.

2. 이용인 000은(는) 기관의 직업재활서비스에 적극적으로 참여하고, 보호자 000은(는) 이를 적극적      으로 지원한다.

3. 이용인 000은(는) 이용인의 과실 또는 부주의로 인하여 사고가 발생하였을 경우에는 이에 따른 책      임을 지도록 하며 불미스러운 일이 발생하지 않도록 주의한다.

※ 본 계약은 계약일로부터 서비스 종결 시까지 유효합니다.

위와 같이 서비스 이용계약을 체결하고 준수사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

20   년   월   일

이 용 인 :                 (인/서명)

보 호 자 :                 (인/서명)

기 관 장 :                 (인/서명)

[서식Ⅴ-3] 개인정보 활용 및 제공 동의서

개 인 정 보 활 용 및 제 공 동 의 서

00기관은「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 제 3조 2항에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 장애인 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용 및 제공 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

활용ㆍ제공 내용

▶  성명, 생년월일(필요 시 주민등록번호 공개), 장애유형 및 등급, 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 종교, 가족관계, 치료・재활이력 등 초기면접 시 수집한 개인정보

▶ 직업재활서비스 과정 상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 정보

활용ㆍ제공 목적

▶ 직업재활서비스 관련 전산시스템 정보 입력

▶ 직업재활서비스 과정 상 필요한 서류 제출

▶ 직업재활서비스관련 사례관리 및 각종 회의 자료 작성

▶ 관계법령 등에 의하여 국가기관(한국장애인개발원 등)에 직업재활서비스 실적 및 성과 제출

▶ 기관장이 허가한 조사연구

▶ 유관기관의 공문 등에 의거한 재활정보기록 열람 또는 서비스 의뢰

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 추가로 동의를 구함.

위 목적과 내용에 따라 00기관이 000의 개인정보를 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

20   년  월   일

동의자	(인/서명)
확인자	(인/서명)

※ 동의자는 이용장애인 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.

※ 확인자는 본 개인정보의 활용 및 제공을 담당하는 직원 또는 소속부서의 장이 됩니다.

[서식 Ⅵ-1] 개별직업적응훈련계획서

NO			개별직업적응훈련계획서		담당자		(인/서명)
1. 인적사항
성 명				생년월일
장애유형 및 등급		( 급)		서비스 기간
2. 직업재활계획서의 직업적응훈련 관련사항
3. 직업적응훈련 장기목표
4. 직업적응훈련 단기목표

5. 직업적응훈련계획 수행내용
장ㆍ단기목표		기간	담당자	내용 및 방법	목표달성여부
					예	아니오

6. 사례회의
번호	일시	내용	결과	참석자	비고

	작 성 일 :		20 . .
	서 명 :			(인/서명)
				(인/서명)
				(인/서명)
				(인/서명)

[서식 Ⅵ-2] 직업적응훈련계획서

(기관) 직 업 적 응 훈 련 계 획 서

1. 목적 및 목표

2. 개 요

1) 실시기간 :      년     월    일     ~     년      월      일

2) 훈련생인원 : 총      명

3) 프로그램 시간표

4) 운영방침

3. 세부프로그램

1) 프로그램명 1

목표	실시내용 및 방법	일시	목표실적(량)	대상자(인원수)	담당자

2) 프로그램명 2

목표	실시내용 및 방법	일시	목표실적(량)	대상자(인원수)	담당자

4. 소요예산

프로그램	항목	산출내역	계
계

5. 평가계획

[서식 Ⅵ-3] 직업적응훈련프로그램평가서

(기관) 직 업 적 응 훈 련  평 가 서

	프로그램명	:
	실 시 기 간	:
	담 당 자	: (인/서명)

1. 프로그램 실시

1) 인     원 : 실인원      명/ 연인원      명  (달성률 :      % / 계획- 실인원      명/ 연인원      명)

2) 실시횟수 : 총      회/ 총      시간

구분	( )월	( )월	( )월	( )월	( )월	계
횟 수
시 간
인 원

3) 세부프로그램 실시내용 및 방법

프로그램명	목표달성률 % (시행/계획)	내용 및 방법	담당자	비고
	% ( / )
	% ( / )
	% ( / )
	% ( / )

2. 프로그램 평가

평가항목	평 가	비고
내용의 적합성
실시방법의 적합성
훈련생의 참여도 및 만족도
예산집행

■ 종합평가

[서식 Ⅵ-4] 직업적응훈련 프로그램 수준평가지

직업적응훈련 프로그램 수준평가지

기준	G : S :	독립적 수행 도움필요	N : / :	독립적 수행불가 해당없음

1. 개인 ㆍ 사회생활 적응훈련

구분	프로그램 내용		평 가
			초기	중간	종결
1	신변관리	개인위생
		의복착·탈의
		개인소지품 관리
2	가정관리	집안일 하기
		음식준비
		의복관리
3	금전관리	계산하기
		용돈관리
		저축하기
		급여관리
4	기초학습	시간개념
		수개념
		비교/위치
		변별
		언어
5	지역사회이용	대중교통이용
		지역사회 공공시설 이용
6	대인관계기술	자기소개
		관계형성
		도움요청
7	출 퇴근	도보나 대중교통 이용한 독립적인 출근
		출·퇴근 시간 준수
8	의사소통	전화사용
		자기주장
		칭찬, 감사 등 감정표현
9	성교육	성에 대한 이해
		성희롱/성폭력 예방
		이성교제와 결혼
		부모의 역할
10	여가활동	여가시설 이용
		동아리 활동

2. 직업준비ㆍ직업수행 적응훈련

구분	프로그램 내용		평 가
			초기	중간	종결
1	자기인식	생애주기 이해
		자기기호 파악
		생애설계 및 계획
		자기강점과 제한점 이해
2	직업인식	직업의 개념과 가치
		취업 및 직업생활 준비
		급여, 4대보험 등 근무조건의 이해
3	직업탐색	직업흥미와 적성
		직업정보탐색
		현장실습
		직업선택
4	구직행동	직업목표 설정
		이력서 및 자기소개서 작성
		면접준비
5	구직기술	취업정보 습득
		구인광고 이해와 탐색
		취업가능한 직업조사
6	작업습관형성	안전수칙
		과제나 작업숙지
		지속적인 작업수행
		올바른 작업자세 및 태도
		작업집중력
		작업생산성
		작업의 질
		직무수행력 향상
7	작업환경적응	작업지시 이해와 수행
		과제 및 직무 책임
		자발적인 작업수행
		작업수정에 대한 수용
		스트레스 및 충동성 조절
		작업분위기 적응

3. 직무능력향상 ㆍ 직업유지 적응훈련

구분	프로그램 내용		평 가
			초기	중간	종결
1	신체능력향상	기초체력강화
		건강관리
		대·소근육 강화
		작업유형별 신체능력조건 강화 예- 지속적으로 서거나 앉아서 하는 작업수행, 운반·적재 작업에필요한 체력 등
		신체균형
		감각기능 강화
2	직무능력향상	조립·포장직무 수행능력
		청소직무 수행능력
		운반·적재직무 수행능력
		사무직무 수행능력
		판매직무 수행능력
		주방보조직무 수행능력
		간병직무 수행능력
		이 외 모의 및 실제 작업환경에서의 담당직무 수행능력
3	직업유지능력향상	경쟁적인 작업기준(생산성과 작업의 질) 이해
		직업지속력 향상
		작업환경과 직무변화의 적응
		욕구에 대한 적절한 의사표현
		동료와 관계형성 및 유지
		자신의 일에 대한 만족감 형성
		적절한 작업습관 형성
		작업환경적응방법 준수

구 분	일 시	평 가 사 1	평 가 사 2
초기평가		(인/서명)	(인/서명)
중간평가		(인/서명)	(인/서명)
종결평가		(인/서명)	(인/서명)

[서식 Ⅵ-5] 훈련일지

훈 련 일 지
□ 적응훈련영역 : □ 세부프로그램명 :
□ 훈련일시 : 20 년 월 일 요일 ( : ~ : )
□ 훈련장소 : □ 담당자 : (인/서명)
재적	명	출석	명	결석	명	지각	명	조퇴	명
훈련내용 및 방법
훈련생 성명	관찰내용
프로그램 평가
특이 사항	출결사항 (결석자, 지각자, 조퇴자)
기타사항 (전달사항, 향후 계획 등)

NO		사 업 체 정 보 지
작 성 일	20 년 월 일
작 성 자	(서명/인)
사업체현황	사업체명		대표자명
소 재 지		연락처	전화번호
FAX
홈페이지
담당자
사업자등록번호		근로자수	총 명/남: 명/여: 명
업종/생산품	/
사 업 체 환 경
ㆍ편 의 시 설 - 화장실: □입식 □좌식 - 계 단: □유 □무 - 엘리베이터: □유 □무 - 경사로: □유 □무 - W/C 사용: □가능 □불가	ㆍ작업장위치:	ㆍ청결성: □청결 □보통 □불량
ㆍ안전성: □안전 □보통 □염려	ㆍ소음도: □높음 □보통 □낮음
ㆍ온 도: □추움 □보통 □더움	ㆍ조 명: □어두움 □보통 □밝음
ㆍ교통편(노선 및 승하차 지점) - 지하철: - 버 스: - 통근차량: □유 □ 무
기타(부연설명) :
장 애 인 고 용 환 경
고용주 및 동료 태도
작업환경
장애인 배치 직무조건
기 타
장 애 인 고 용 현 황 및 복 리 후 생
고용여부	□유 □무	고용형태	□간부 □사무 □생산 □기타
고용인원		장애유형
기숙사	□유 □무	식사제공	□조식 □중식 □석식
구 인 ⁀ 근 로 ‿ 조 건	구인유형	□취업 □부업 □훈련	성별	남: 명 / 여: 명 / 무관: 명
작업내용	□주 작업: □보조작업:
□직무중요도(근력,지속력,활동범위,속도,상호관계,위험요소 등):
구인연령		혼인관계	□미 혼 □기 혼 □무 관
학 력		자 격 증
기술 및 기능정도	□미숙련기능자 □반숙련기능자 □숙련기능자 □기타( )
구비서류	□이력서 □자기소개서 □성적증명서 □졸업증명서 □주민등록등본 □기타( )
장애유형 및 보장구	□희망장애유형: *사유: □필요보장구:
근 무 여 건
고용형태	□상용 □일용 □시간제 상용 □시간제 일용 □기타( )
고용기간	□정규직 □계약직 □일용직 □시간제	수습	개월
근무시간	□근무시간: : ~ : □잔업시간: : ~ : □2교대 □3교대
□연장근로시간: 주 평균 시간(주 회)
급여조건	□월급제: 기본급 원 + 제수당 원 = 원
□일급제: 기본급 원 ( )일 = ( )원 + 제수당( )원 = ( )원
□제수당: □야근수당 □연/월차수당 □기타수당( )
□상여금: %	급여지급일
퇴 직 금	□유 □무 (사 유: )	4대보험	□산재보험 □고용보험 □건강보험 □국민연금

[서식 Ⅶ-2] 직무분석지

직 무 분 석 지

NO.									작 성 자				(서명/인)
사업체명									사업주 (인사담당자)
업체방문일			20 년 월 일						직무분석표 작성일				20 년 월 일
자료수집방법					□관찰 □면접 □설문지 □과거자료 분석결과 □체험 □기타( )
담당직무명
직무개요
구분	항목				요구도												비고
					①			②				③			④
신체능력	배근력(들기)				10㎏미만	□		10-20㎏미만			□	20-40㎏미만		□	40㎏이상	□
	허리굽히기				1시간미만	□		1-2시간미만			□	2-4시간미만		□	4-8시간이상	□
	의자앉기				1시간미만	□		1-2시간미만			□	2-4시간미만		□	4-8시간이상	□
	쪼그려앉기				1시간미만	□		1-2시간미만			□	2-4시간미만		□	4-8시간이상	□
	서기				1시간미만	□		1-2시간미만			□	2-4시간미만		□	4-8시간이상	□
	계단오르기				1시간미만	□		1-2시간미만			□	2-4시간미만		□	4-8시간이상	□
	보행				1시간미만	□		1-2시간미만			□	2-4시간미만		□	4-8시간이상	□
	손가락기민성				요구되지 않음	□		연필크기 물건 집기			□	동전크기 물건 집기		□	바늘크기 물건 집기	□
	눈손협응				요구되지 않음	□		어느 정도 요구됨			□	중요함		□	매우 중요함	□
	양손협응				요구되지 않음	□		우세손만 사용			□	주: 우세손 보: 비우세손		□	양손 동시 사용	□
	청력				요구되지 않음	□		보청기로 소리/신호 확인			□	보청기로 일상대화 가능		□	전화사용 및 일상대화 가능	□
	시력				요구되지 않음	□		표지판 등 큰 글씨 확인			□	상품설명 같은 작은 글씨 확인		□	전자부품 등 세밀한 글씨 확인	□
인지	지식이해				요구되지 않음	□		언어지시, 모델링 후 견본 제시			□	언어지시와 함께 모델링		□	언어지시 만으로 이해	□
	쓰기				요구되지 않음	□		1~2단어 받아 쓰기			□	3~4단어 받아 쓰기		□	편지 등 작문하기	□
	읽기				요구되지 않음	□		1~2단어 읽고 이해			□	단문 읽고 이해		□	설명서 등의 장문 읽고 이해	□
	수 세기				요구되지 않음	□		1~10까지 세기			□	1~100까지 세기		□	100이상 세기	□
	수리능력				요구되지 않음	□		수 세기			□	덧 셈ㆍ 뺄셈 가능		□	사칙연산 가능	□
	금전관리기술				요구되지 않음	□		화폐종류 인지 가능			□	거스름 돈 주고 받기		□	금전관리 계획 및 실행	□
	시간개념				요구되지 않음	□		시계보기 가능			□	시간에 맞춰 자신이 수행할 일을 확인		□	시간계획 및 배분	□
작업수행	지속력				2시간미만	□		2~3시간미만			□	3~4시간미만		□	4시간이상	□
	작업속도				느린 속도 수용 가능함	□		보통의 꾸준한 작업속도가 요구됨			□	종종 빠른 작업속도가 요구됨		□	지속적으로 빠른 작업속도가 요구됨	□
	작업주도성				요구되지 않음	□		자신의 직무를 스스로 할 수 있어야 함			□	자발적으로 하는 것이 도움이 됨		□	직원이 다음과제를 지시하거나 단서를 제공할 수 있음	□
	업무의 순차적 수행				한가지 업무	□		2~3가지 업무의 순차적 수행이 요구됨			□	4~6가지 업무의 순차적 수행이 요구됨		□	7가지 이상 업무의 순차적 수행이 요구됨	□
	일과상의 변화				변화없음	□		하루에 2~3회 변화			□	하루에 4~6회 변화		□	하루에 7회이상 변화	□
변별력	크기변별				매우 낮음	□		낮음			□	높음		□	매우 높음	□
	형태변별				매우 낮음	□		낮음			□	높음		□	매우 높음	□
	색변별				매우 낮음	□		낮음			□	높음		□	매우 높음	□
사회성	개인용모				중요하지 않음	□		청결만 요구			□	청결/단정한 복장		□	청결/단정한 복장과 외모	□
	표현언어				요구되지 않음	□		1단어 표현			□	2~3단어 조합의 단문 표현		□	정확한 문장 표현	□
	수용언어				요구되지 않음	□		1단어 수용			□	2~3단어 조합의 단문 수용		□	긴 문장 수용	□
담당직무 공정분석
순번	수 행 과 정						사용공구/도구/자재			작업요구수준 (필요기능/작업량/작업속도/무게 등)
1
2
3
4
5
★ 직무수행 과정별 사진 첨부
직무수행 시 유의사항
종합 소견

[서식 Ⅶ-3] 적합성비교분석지

적 합 성 비 교 분 석 지

NO-

성 명				생년월일					장애유형 및 등급
사업체명				담당직무
직무분석				직무배치 가능성				필요한 지원정도 및 계획
구분	순번		고용선별 요소	사업체	구직자		적합성 (좋음:G/ 나쁨:P/ 지원필요:SN)
고용환경	1		사업체 환경
	2		고용주 및 동료태도
	3		직무조건
	4		작업환경
	5		구인조건
신체능력	6		배근력(들기)
	7		허리굽히기
	8		의자 앉기
	9		쪼그려 앉기
	10		서기
	11		계단오르기
	12		보행
	13		손가락 기민성
	14		눈손 협응
	15		양손 협응
	16		청력
	17		시력
인지	18		지시이해
	19		쓰기
	20		읽기
	21		수 세기
	22		수리능력
	23		금전관리기술
	24		시간개념
작업 수행	25		지속력
	26		작업속도
	27		업무의 순차적 수행
	28		일과상의 변화
변별력	29		크기변별
	30		형태변별
	31		색변별
사회성	32		개인용모
	33		표현언어
	34		수용언어
사례 회의 결과

분석일:      20      .      .

담당자:               (인/서명)

[서식 Ⅶ-4] 취업알선대장

취 업 알 선 대 장

NO	취업알선 일자	구직장애인성 명	생년월일	성별	장애유형 및 등급	희망직종	연락처	사업체명	구인직무	구인담당자	연락처	취업담당자	취업확정일	퇴사일

[서식 Ⅶ-5] 표준근로계약서

	표 준 근 로 계 약 서
(이하 “갑”이라 함)과(와) (이하 “을”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다. 1. 근로계약기간 : 년 월 일부터 ~ 년 월 일까지 2. 근 무 장 소 : 3. 업무의 내용 : 4. 근로시간 : 시 분부터 시 분까지 (휴게시간 : 시 분 ~ 시 분) 5. 근무일/휴일 : 매주 일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주 요일 6. 임 금 - 시간(일, 월)급 : 원 - 상여금 : 없음 ( ), 있음 ( ) 원 - 기타급여(제수당 등) : 없음 ( ), 있음 ( ) · 원, 원 · 원, 원 - 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일) 일(휴일의 경우는 전일 지급) - 지급방법 : 을에게 직접지급( ), 예금통장에 입금( ) 7. 기 타 - 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함 년 월 일 (갑) 사업체명 : (전화 : ) 주 소 : 대 표 자 : (인/서명) (을) 주 소 : 연 락 처 : 성 명 : (인/서명)

[서식 Ⅷ-1] 취업 후 적응지원 기록지

취 업 후 적 응 지 원 기 록 지

NO:

1. 취업장애인

성 명		생년월일		장애유형 및 등급		( 급)	취업일
사업체명				연락처	장애인
직무내용					사업체

2. 적응지원 내용

일자	방법	대상	목 적	내 용	담당자
	1.전화 2.내관 3.방문 4,간담회 5.기타	1.취업장애인 2.부모 등 가족 3.사업주 및 동료 4.기타	1.직무지원 2.직장생활적응 3.가족지원 4.사업체지원 5.기타
/					(인/서명)
/					(인/서명)
/					(인/서명)
/					(인/서명)
/					(인/서명)
/					(인/서명)
/					(인/서명)
/					(인/서명)
/					(인/서명)

[서식 Ⅸ-1] 종결기록지

종 결 기 록 지

NO-

1. 기본 사항

성 명		생년월일
장애유형 및 등급	( 급)	성별
종결일자		서비스 기간
		서비스 내용

2. 종결유형 및 사유

종결유형		종결사유		종결사유 체크(v)	비고
종결 (20)	성공	20.1.1	직업평가서비스만을 의뢰받아 직업평가를 실시한 후 평가보고서를 발송한 경우
	불완전	20.2.1	직업상담 후 적격성 결정 사례회의 결과 기관의 직업재활서비스 대상자로 적합하지 않다고 결정된 경우
		20.2.2	직업상담 후 적격성 결정 사례회의 결과 장애인이 희망하는 직업재활서비스가 기관 내에 개 설되어 있지 않은 경우
		20.2.3	직업평가 후 적격성 결정 사례회의 결과 기관의 직업재활서비스 대상자로 적합하지 않다고 결정된 경우
		20.2.4	직업평가 후 적격성 결정 사례회의 결과 장애인이 희망하는 직업재활서비스가 기관 내에 개설되어 있지 않은 경우
		20.2.5	직업재활서비스 대상자로 적합하다고 결정되었으나 직업재활계획수립 전 본인이 거절 또는 포기한 경우
		20.2.6	직업재활서비스 대상자로 적합하다고 결정된 후 직업재활계획수립 과정에서 문제가 발생한 경우 (사망, 거주지 이전, 연락두절 등)
	타기관의뢰	20.3.1	직업상담 및 직업평가 결과에 따라 장애인에게 적합한 서비스를 제공할 수 있는 타 기관으 로 의뢰한 경우
종결 (22)	성공	22.1.1	직업적응훈련을 의뢰받아 계획된 기간의 훈련이 종료된 경우
	불완전	22.2.1	직업재활계획을 수립하였지만 서비스 이용 전 장애인이 서비스 이용을 거절 또는 포기한 경우
		22.2.2	직업적응훈련 기간 중에 장애인이 서비스 이용을 거절 또는 포기한 경우
		22.2.3	취업알선 서비스를 기다리는 동안 타 기관 알선서비스를 이용하여 취업을 한 경우
		22.2.4	취업알선 기간 중에 장애인이 서비스를 거절 또는 포기하는 경우
		22.2.5	서비스 이용 전, 서비스 이용 중에 서비스를 이용하기 어려운 문제가 발생한 경우 (사망, 거주지 이전, 문제행동, 연락두절 등)
	타기관의뢰	22.3.1	직업적응훈련 및 취업알선 기간 중에 장애인의 요청에 따라 타 기관에 의뢰한 경우
종결 (24)	성공	24.1.1	안정적으로 고용상태를 유지하여 취업 후 적응지원이 필요하지 않다고 결정된 경우
	불완전	24.2.1	장애인근로자 또는 사업체(주)가 취업 후 적응지원을 원하지 않은 경우
		24.2.2	퇴사한 후 장애인이 직업재활서비스 이용을 원하지 않을 경우
		24.2.3	취업 이후 서비스를 이용하기 어려운 문제가 발생한 경우 (사망, 거주지 이전, 연락두절 등)
	타기관의뢰	24.3.1	장애인의 요청에 따라 취업 후 적응지원 또는 퇴사 후 재서비스를 타 기관에 의뢰한 경우

3. 의견

장애인/보호자
담당자

작성일자:   20    .      .

장애인/보호자:                (인/서명)

담   당   자:                  (인/서명)